A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou um novo modelo de fiscalização para o setor de saúde suplementar, marcando uma mudança relevante na forma como a agência pretende supervisionar operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios nos próximos anos. Desenvolvida no âmbito da Agenda Regulatória 2023–2025 e aprovada em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada (DICOL), a iniciativa busca modernizar os instrumentos de supervisão da agência, tornando a fiscalização mais ágil, estratégica e alinhada às práticas contemporâneas de regulação baseada em risco.
A proposta parte de uma premissa clara: a fiscalização regulatória não deve se limitar à aplicação de sanções após a ocorrência de irregularidades, mas também atuar como instrumento de indução de boas práticas e de prevenção de conflitos no setor. Para isso, a ANS passa a adotar uma abordagem inspirada nos princípios da chamada regulação responsiva, que combina instrumentos preventivos, indutores e sancionatórios dentro de uma lógica gradual de intervenção regulatória.
Historicamente, o modelo de fiscalização da agência esteve fortemente baseado na análise individual das reclamações apresentadas pelos beneficiários. Embora esse mecanismo tenha desempenhado papel importante na proteção do consumidor, ele também gerou desafios operacionais relevantes, como o elevado volume de processos administrativos e a limitação da capacidade da agência de identificar de forma mais ampla padrões de comportamento regulatório no mercado. O novo modelo busca enfrentar essas limitações ao reorganizar a atuação da fiscalização e ampliar o uso de dados e indicadores para orientar a atuação regulatória.
Uma das principais mudanças é a introdução da análise por amostragem no tratamento das demandas registradas pelos beneficiários. As reclamações continuarão sendo recebidas e encaminhadas às operadoras por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), instrumento que permite a mediação eletrônica e a resolução mais rápida de conflitos entre consumidores e operadoras. Entretanto, parte dessas demandas passará a ser analisada com base em critérios de amostragem previamente definidos e aprovados pela Diretoria Colegiada da agência.
Essa abordagem permite que a ANS utilize de forma mais eficiente sua capacidade operacional, evitando o acúmulo de processos administrativos e direcionando seus esforços para a identificação de padrões de conduta que indiquem problemas estruturais na prestação de serviços. Mesmo as reclamações que não forem selecionadas para análise individual continuarão sendo utilizadas para alimentar indicadores regulatórios e orientar ações fiscalizatórias mais amplas.
Outro eixo importante da reforma é a reorganização das chamadas Ações de Fiscalização Planejada, que passam a ocupar papel central no novo modelo de supervisão da agência. Essas ações serão estruturadas em diferentes modalidades, conforme a gravidade da situação identificada e o desempenho das operadoras em indicadores regulatórios, especialmente o Índice Geral de Reclamações (IGR). Entre as novas modalidades estão a Ação Planejada Preventiva, com caráter orientador e voltada à indução de boas práticas; a Ação Planejada Focal, direcionada à análise de problemas específicos; e a Ação Planejada Estruturada, destinada a situações mais complexas ou de maior impacto sistêmico.
Nos casos mais graves, a Ação Planejada Estruturada poderá resultar na aplicação de penalidades relevantes, incluindo multas que podem alcançar R$ 1 milhão e restrições ao exercício do cargo por administradores das operadoras. O modelo também prevê a Ação Coercitiva Incidental, aplicável quando houver aumento significativo no volume de reclamações ou quando for identificado descumprimento relevante da legislação setorial com impacto coletivo para os beneficiários.
Além da reorganização da fiscalização, a nova norma também promove ajustes na tipificação das infrações administrativas e atualiza os valores das multas aplicáveis às operadoras. A ANS prevê um aumento escalonado das penalidades pecuniárias que, ao final do processo de implementação, poderá representar elevação de até 170% em relação aos valores atualmente vigentes. A atualização busca reforçar o caráter dissuasório das sanções e alinhar o regime sancionador à realidade econômica do setor.
Do ponto de vista institucional, as mudanças indicam um movimento consistente da ANS em direção a um modelo de supervisão mais sofisticado, no qual a fiscalização deixa de atuar predominantemente de forma reativa e passa a operar de maneira mais planejada, orientada por dados e focada na indução de conformidade regulatória. A tendência é que a agência utilize de forma cada vez mais intensiva os indicadores de desempenho, padrões de comportamento regulatório e análise de risco para direcionar sua atuação.
Para as operadoras de planos de saúde, esse novo ambiente regulatório exige maior maturidade em suas estruturas de governança, monitoramento de indicadores e gestão de riscos regulatórios. Estruturas robustas de compliance regulatório, gestão de reclamações, monitoramento de desempenho assistencial e controles internos passam a desempenhar papel ainda mais estratégico para a sustentabilidade institucional das organizações.
A entrada em vigor do novo modelo em 1º de maio de 2026 cria uma janela importante para que as operadoras revisem seus processos internos, avaliem sua exposição regulatória e fortaleçam suas estruturas de governança e conformidade. Em um ambiente regulatório cada vez mais técnico e orientado por risco, a capacidade de antecipar as expectativas da supervisão e adaptar estruturas institucionais de forma preventiva tende a se tornar um diferencial relevante para a estabilidade e a competitividade no setor de saúde suplementar.
Nesse contexto, compreender em profundidade as mudanças trazidas pelo novo modelo de fiscalização e avaliar seus impactos sobre processos internos, controles regulatórios e estruturas de governança torna-se etapa essencial para uma adaptação segura ao novo cenário regulatório que se desenha para o setor.
