No Direito da Saúde, isso acontece com mais frequência do que parece.
Recentemente, recebi, por meio de uma parceria profissional, uma demanda envolvendo negativa de cobertura de tratamento médico. Por dever de confidencialidade, os elementos capazes de identificar o caso serão preservados. O que interessa aqui é a reflexão jurídica que ele provocou.
Havia prescrição médica fundamentada e indicação de materiais específicos. Do outro lado, a operadora sustentava que parte dos insumos não era imprescindível, que existia alternativa terapêutica e que não haveria evidência científica suficiente para justificar integralmente a técnica proposta.
À primeira vista, a pergunta parecia simples: A negativa poderia ser questionada judicialmente?
Mas havia uma pergunta anterior — e, para a estratégia do caso, mais importante: A prova disponível era suficiente para demonstrar por que aquela negativa não deveria prevalecer?
É aí que demandas de saúde mais complexas deixam de ser uma discussão apenas sobre cobertura e passam a exigir uma leitura integrada entre Direito, medicina, regulação e prova.
A Lei nº 9.656/1998, a regulamentação da saúde suplementar e a jurisprudência estabelecem limites para as restrições impostas pelas operadoras. Mas a existência de uma tese juridicamente defensável não dispensa a demonstração dos pressupostos que a sustentam no caso concreto.
Essa demonstração se torna ainda mais relevante quando existe divergência técnica formalizada pela operadora.
Se determinado material é considerado dispensável, é necessário demonstrar sua função e imprescindibilidade. Se há indicação de uma alternativa terapêutica, é preciso explicar por que ela não produz resposta equivalente para aquele paciente. Se a evidência científica é questionada, esse fundamento precisa ser enfrentado tecnicamente. E, se há alegação ou risco de enquadramento do tratamento como experimental, a análise pode ultrapassar a saúde suplementar e alcançar também a regulação sanitária da tecnologia utilizada.
Foi exatamente o que aconteceu nessa análise.
Um dos pontos sensíveis estava na própria caracterização da técnica. A terminologia utilizada poderia levar à associação do procedimento com uma modalidade terapêutica distinta daquela efetivamente prescrita.
A diferença não era meramente semântica. Ela poderia alterar a compreensão sobre a regularidade do procedimento e, consequentemente, influenciar a própria decisão sobre cobertura.
Foi necessário examinar a natureza do dispositivo, sua finalidade, seu enquadramento sanitário e a forma como era utilizado no procedimento. Só então foi possível identificar com maior precisão onde estava o risco jurídico.
E uma das conclusões mais importantes surgiu antes mesmo da discussão sobre a petição inicial: era preciso fortalecer a documentação médica para que ela enfrentasse, de forma objetiva, os fundamentos da negativa.
Não bastava dizer o que deveria ser realizado. Era necessário explicar por quê.
Essa distinção é particularmente relevante nas tutelas de urgência.
O magistrado recebe uma controvérsia médica altamente especializada e precisa, muitas vezes em pouco tempo, compreender duas narrativas técnicas opostas. Quanto mais complexa a matéria, maior a importância de uma documentação capaz de traduzir a necessidade clínica e enfrentar objetivamente os fundamentos utilizados pela operadora.
Por isso, em demandas dessa natureza, a estratégia não começa necessariamente com a busca por um precedente favorável.
Começa com outras perguntas:
- Qual era, exatamente, o fundamento da negativa?
- Onde estava a controvérsia técnica?
- A documentação disponível era capaz de enfrentá-la?
- Qual argumento poderia ser utilizado pela parte contrária?
- Havia algum conceito médico ou regulatório suscetível de interpretação equivocada?
Antecipar essas perguntas não elimina o risco do processo. Mas muda a qualidade da análise jurídica e, principalmente, da prova que chegará ao Judiciário.
Esse caso também demonstra o valor da atuação em parceria.
A crescente especialização do Direito faz com que demandas regulatórias e tecnicamente complexas apareçam, muitas vezes, dentro de relações profissionais já consolidadas. Nesses casos, buscar apoio especializado não significa transferir o cliente ou abrir mão da condução da demanda.
Significa agregar competência técnica onde ela é necessária.
Na atuação em parceria, minha contribuição não foi simplesmente responder se havia fundamento para judicializar. Foi identificar os pontos de vulnerabilidade, analisar aspectos jurídicos e regulatórios, antecipar possíveis controvérsias e indicar quais elementos probatórios precisavam ser fortalecidos.
É justamente aí que a especialização agrega valor. Porque uma atuação jurídica consistente não se mede apenas pela capacidade de encontrar uma tese favorável. Mede-se também pela capacidade de identificar suas vulnerabilidades, antecipar o argumento contrário e construir a prova necessária antes que o problema apareça no processo.
No Direito, conhecer a resposta é importante. Saber quais perguntas precisam ser feitas antes dela pode ser decisivo.
A advocacia em colaboração é um caminho seguro para o fortalecimento das nossas teses. Se você é colega advogado(a), se depara com demandas complexas em Direito da Saúde e tem interesse em entender como a análise técnica especializada atua na mitigação de riscos probatórios, sinta-se à vontade para me enviar uma mensagem.
Será um prazer promovermos um diálogo e trocarmos experiências sobre a estruturação prática dessas atuações em parceria.
Patrícia Santa Rosa
