Por Dra. Patrícia Santa Rosa
Ampliar o acesso aos planos de saúde no Brasil exige mais do que oferecer mensalidades de menor valor inicial. É fundamental assegurar que a cobertura contratada seja efetivamente útil, que o atendimento esteja disponível no momento da necessidade e que o modelo de financiamento se sustente ao longo do tempo. Esse é o desafio central que orienta a análise regulatória do documento “Propostas FenaSaúde para o futuro da saúde suplementar brasileira”, formulado para o ciclo 2027–2030.
1. O Contexto e os Pilares da Agenda 2027–2030
O documento apresentado pela FenaSaúde articula quatro prioridades estratégicas:
- Integração entre o setor público e privado;
- Ampliação do acesso aos planos de saúde;
- Racionalidade na incorporação tecnológica;
- Combate ostensivo a fraudes e desperdícios.
Embora o texto não expresse apoio a partidos ou candidatos, estabelece uma clara agenda de influência sobre políticas públicas formulada sob a ótica das operadoras de saúde. A tese central defendida é a de que uma maior flexibilidade regulatória pode favorecer a expansão do mercado e a sustentabilidade da assistência. Contudo, os reais benefícios ao consumidor dependerão do desenho técnico das medidas e das garantias jurídicas que as acompanharem.
2. Agrupamento de Carteiras, Reajustes e o Princípio do Mutualismo
Uma das propostas mais relevantes foca na criação de novas modalidades de cobertura e na revisão das regras de reajuste dos planos individuais. A FenaSaúde defende o agrupamento de carteiras por características semelhantes — como região geográfica, faixa etária, rede credenciada e perfil epidemiológico —, visando aproximar os reajustes dos custos assistenciais reais.
Ponto de Atenção Regulatória: Embora a busca por adequação atuarial seja legítima, agrupamentos excessivamente segmentados correm o risco de enfraquecer o princípio do mutualismo (compartilhamento de riscos), concentrando aumentos expressivos sobre os grupos de beneficiários mais vulneráveis. O debate regulatório exige demonstrar como esse modelo preservará o mutualismo e impedirá práticas discriminatórias.
Nos planos coletivos, a entidade busca manter a liberdade de negociação de reajustes e as prerrogativas de rescisão contratual, cujas aplicações permanecem sujeitas à regulamentação e ao estrito controle de legalidade.
3. Coparticipações e Franquia Anual Agregada
A introdução de novos mecanismos de coparticipação e da franquia anual agregada integra a mesma estratégia de flexibilização.
- Para o Consumidor: Podem resultar em mensalidades de entrada mais acessíveis, mas transferem parte expressiva do custo para o momento da efetiva utilização dos serviços. Por isso, o preço inicial e a acessibilidade financeira real precisam ser analisados de forma conjunta.
- Para as Operadoras: Produtos sustentáveis exigem precificação consistente, contratos transparentes e mecanismos que preservem a continuidade do cuidado.
- Para as Empresas Contratantes: A avaliação deve alcançar o custo total do benefício e o impacto financeiro direto sobre os seus trabalhadores.
4. Racionalidade na Incorporação Tecnológica e Gestão por Resultados
A incorporação de tecnologias de alto custo no rol de coberturas é outro ponto crítico abordado. A proposta sugere uma coordenação mais estreita entre Anvisa, ANS, Conitec e CMED, além do estabelecimento de uma instância nacional de avaliação e modelos de remuneração vinculados a resultados (Value-Based Healthcare).
A convergência técnica pode reduzir duplicidades e fortalecer a negociação de preços, desde que sejam preservadas as competências institucionais e as diferenças entre o financiamento público (SUS) e o privado. Registro sanitário, avaliação de tecnologia em saúde (ATS), precificação e obrigatoriedade de cobertura são decisões com naturezas jurídicas distintas. O compartilhamento de risco também exige métricas transparentes, responsabilidades bem definidas e proteção contra interrupções assistenciais.
5. Interoperabilidade, Dados e o Sigilo do Diagnóstico (CID)
A integração de sistemas por meio de prontuários interoperáveis e o melhor aproveitamento da rede assistencial podem favorecer a coordenação do cuidado. No entanto, esse avanço exige governança rigorosa, segurança da informação e uso restrito de dados para finalidades legítimas.
A proposta de flexibilizar restrições ao acesso às informações do CID (Classificação Internacional de Doenças) demanda cautela redobrada. A utilidade dos dados para a gestão epidemiológica das operadoras não dispensa o respeito ao sigilo médico e o cumprimento do princípio da necessidade quanto ao acesso ao diagnóstico do paciente. Cooperação assistencial não significa identidade jurídica entre o SUS e a saúde suplementar.
6. O Tratamento do TEA e a Previsibilidade na Judicialização
O tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um dos trechos do documento que exigem maior rigor analítico. A afirmação genérica sobre suposta “pouca ou nenhuma evidência científica” de determinados métodos não oferece fundamentação suficiente para afastar coberturas ou limitar a intensidade terapêutica.
Protocolos clínicos e acompanhamento contínuo de resultados são necessários, mas devem conviver com a análise individualizada de cada caso e com as obrigações legais de cobertura.
No âmbito da judicialização da saúde, a busca por previsibilidade exige coerência de ambos os lados:
- Judiciário: Adoção de critérios técnicos para fundamentar decisões judiciais.
- Operadoras: Emissão de negativas devidamente fundamentadas, manutenção de rede credenciada adequada e garantia de atendimento tempestivo.
7. Combate a Fraudes e Integridade Regulatória
O fortalecimento do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o compartilhamento seguro de informações para o combate a fraudes são medidas capazes de proteger recursos e qualificar a contratação de prestadores.
Sua implementação prática exige apuração documentada e distinção clara entre fraude deliberada, erro formal e divergência assistencial. A mesma exigência de rigor e fundamentação deve orientar a produção de normas regulatórias, acompanhada de avaliação de impacto regulatório (AIR), participação social ampla e regras de transição transparentes.
Conclusão: Os Limites Legítimos da Flexibilização
A agenda 2027–2030 da FenaSaúde sinaliza temas essenciais para o acompanhamento estratégico do setor, embora não altere, por si só, as regras jurídicas vigentes. Para as operadoras e escritórios especializados, a principal implicação prática é a preparação de dados atuariais, contratos e estruturas de governança para participar ativamente do debate e avaliar novos modelos de negócios.
A defesa da sustentabilidade financeira ganha legitimidade quando demonstra que a busca por eficiência se converte em assistência adequada, custos justificáveis e efetiva proteção do beneficiário. É justamente nessa convergência que a flexibilização regulatória encontra seus limites e sua razão de ser.
Ficha Técnica e Referências Jurídicas
- Base Documental: Propostas FenaSaúde para o futuro da saúde suplementar brasileira — Eleições 2026 | Agenda 2027–2030.
- Constituição Federal: 198 e 199 (Da Saúde).
- ANS (Reajuste de Planos): Normativas de reajuste anual para planos individuais, familiares e coletivos.
- ANS (TEA e Terapias): Parecer Técnico nº 39/2024/ANS (Terapias e métodos para TEA, RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022).
